VitalityPortal

Как вернуть улыбку: врачи рассказали о современных методах восстановления зубов

Примерно треть пациентов проявляют интерес к альтернативным методам восстановления утраченных зубов, начиная от съёмных протезов и заканчивая «мостами». Каждому из этих вариантов свойственны определенные преимущества и недостатки, а также показания к применению.

На дискуссии «Доктора Питера» участники поделились информацией:

• В чем особенности каждого способа.

• В каких случаях целесообразно отдать предпочтение имплантации зубов.

• Какие еще методы применяются для восстановления зубов.

• Какие факторы способны вызвать осложнения после установки импланта и какие меры помогут их избежать.

• Факторы, связанные с гигиеной полости рта и общим образом жизни, оказывают существенное воздействие на срок службы зубных имплантов.

Когда нужна имплантация

Существуют различные ситуации, требующие установки имплантата. Михаил Квартальнов, ведущий врач-стоматолог и хирург-имплантолог клиники «Будь Здоров», расположенной в Санкт-Петербурге», привел в пример одиночный дефект, когда есть соседние живые зубы и не хочется их портить коронками. Если соседние зубы разрушены, или же пациент категорически против хирургии, тогда можно предложить мостовидные конструкции на соседних зубах. Но именно имплантация, по мнению эксперта, — лучший вариант для единичного отсутствующего зуба: он не вызывает атрофии костей, как это происходит под мостовидными конструкциями, а соседние зубы не испытывают повышенной нагрузки.

— В случае отсутствия соседних зубов установка мостовидного протеза невозможна. В этом случае рассматриваются альтернативные решения, такие как съемное протезирование или имплантация, — отмечает эксперт. — Однако имплантация является предпочтительным вариантом, поскольку съемный протез требует регулярного извлечения, очистки, он не фиксирован, нуждается в корректировке и замене. Также встречается полная отсутствие зубов, и пациентам некомфортно жить со съёмными протезами , которые легко упустить из виду. Чтобы повысить качество жизни, мы применяем методику «всё на 4» или «всё на 6».

— Если говорить об альтернативах имплантации при полном отсутствии зубов в нижней челюсти, то это съемное протезирование, — отметил Анастас Кубус, генеральный директор клиники «Два дантиста». — Установка ортодонтических конструкций в нижней челюсти представляет собой довольно сложную задачу, и в этой ситуации мы считаем целесообразным применение современных технологий. К нам нередко обращаются пациенты с травмами, приведшими к утрате зубов и ухудшению внешнего вида, – например, в результате дорожно-транспортных происшествий. Для таких пациентов мы разрабатываем решения, включающие костные пластики и имплантацию.

Петр Рудницкий, главный хирург, стоматолог-имплантолог и ортопед клиники «Dental Премиум», добавил к показаниям разрушение зубов на уровне десны и ниже десневого края, когда зуб фактически разрушен на две трети.

— Мой опыт показывает, что реставрации премоляров, выполненные с использованием вкладок и коронок, часто оказываются недолговечными, — пояснил он. — Это связано с тем, что коронка не охватывает весь зуб, и основная нагрузка приходится на штифт, который закреплен внутри корня. В результате со временем происходит расцементировка, и через год-два зуб требуется удалить. Восстановление передних зубов при переломах и травмах в области, важной с эстетической точки зрения, с помощью билдапов или культевых вкладок также не всегда дает удовлетворительный результат. Здесь проще совсем удалить сильно разрушенный зуб с одномоментной имплантацией — это позволит сохранить как эстетическую составляющую, так и контур десневой ткани.

— Имплантация показана в случаях, когда функция естественных зубов нарушена частично или полностью. Это означает, что пациенты не могут выполнять обычные жевательные и эстетические функции с помощью собственных зубов, — отметил Марат Баишев, главный врач стоматологии «Улыбка 32». — Важно понимать, что абсолютных показаний к удалению зуба и последующей имплантации всего три: трещины, переломы корней, разрушение зубов . С точки зрения эстетики, к факторам, влияющим на нее, относятся значительные повреждения зубов, такие как генерализованные пародонтиты и потеря костной ткани. Это состояние препятствует возможности полного протезирования на собственных зубах. В таких ситуациях мы рассматриваем вариант имплантации.

От абсолютного к относительному

По мере развития медицины и, в особенности, стоматологии, перечень абсолютных противопоказаний к имплантации неуклонно сокращается, уступая место относительным. Марат Баишев привел в пример самый распространенный случай: пациентов с диагнозом «сахарный диабет».

— При условии, что пациент следует указаниям врача и показатели гликированного гемоглобина находятся в норме, диагноз «сахарный диабет» не является абсолютным противопоказанием, — отметил он. — К абсолютным противопоказаниям относятся различные заболевания иммунной системы и онкологические патологии. Пациентам с онкологическими заболеваниями, получающим химиотерапию или бисфосфонаты, имплантация не рекомендована, поскольку эти препараты негативно влияют на метаболизм и процессы формирования костной ткани. Также не рекомендовано ставить имплантаты в течение года после инфарктов и инсультов .

По словам эксперта, список относительных противопоказаний расширяется в связи с уменьшением числа абсолютных Михаил Квартальнов. Ранее пациентам с гепатитом C не проводили имплантацию зубов, так как это считалось абсолютным противопоказанием.

— В настоящее время пациенты придерживаются назначенного лечения, регулярно сдают необходимые анализы, и при отсутствии вирусной нагрузки в крови в течение шести месяцев мы можем приступать к установке имплантатов, — отметил он.

Всё чаще врачи-стоматологи сотрудничают с другими специалистами, такими как инфекционисты и терапевты. Это позволяет расширить спектр медицинских услуг и сделать условия начала стоматологического лечения более адаптивными.

При наличии абсолютных противопоказаний, таких как онкологические заболевания, патологии крови и локальные воспалительные процессы в ротовой полости, вопрос становится понятным, продолжил Анастас Кубус. Применение препаратов бисфосфонатов оказывает существенное воздействие на здоровье, что может создавать ограничения, в том числе и при проведении стоматологических процедур, таких как удаление зубов.

— Однако сейчас протоколы лечения претерпевают изменения, и возникает возможность имплантации даже при применении бисфосфонатов — спустя год или более, — уточнил он. — В нашей клинической практике мы по-прежнему учитываем наличие вредных привычек, таких как курение, и уровень гигиены полости рта — эти факторы не являются абсолютными противопоказаниями, но могут негативно повлиять на приживаемость имплантата.

— В нашей практике мы наблюдали пациентов с онкологическими заболеваниями, включая случаи третьей стадии, — отмечает Петр Рудницкий. — Мы сотрудничаем с онкологами, которые ведут наблюдение за этими пациентами, и при их согласии и наличии достаточной плотности костной ткани, противопоказаний не выявлено. У пациентов с сахарным диабетом в первую очередь контролируется уровень гликированного гемоглобина в течение месяца, предшествующего имплантации. Если показатели сахара крови, гемоглобина и биохимические анализы в норме, то имплантация возможна. Даже пациенты с остеопорозом были у нас. При приеме препаратов кальция и отсутствии немедленной нагрузки имплантация допустима.

По словам специалиста, число абсолютных противопоказаний неуклонно сокращается. Современные технологии позволяют проводить имплантацию зубов пациентам, имеющим ВИЧ-инфекцию и рассеянный склероз — ключевым фактором является взаимодействие со специалистом в соответствующей области.

Осложнения и ошибки

В случае, если у пациента наблюдается неудовлетворительная гигиена полости рта, имеются зубные и прикорневые отложения, гиперемия слизистой оболочки и генерализованный пародонтит, необходимо в первую очередь устранить эти проблемы, подчеркнул Петр Рудницкий. Ведь если полость рта инфицирована, это затронет и операционную область имплантации . В первую очередь, это требует внимания со стороны медицинских работников.

— Во-вторых, для исключения ошибок при интерпретации результатов компьютерной томографии необходимо проводить планирование непосредственно в цифровом протоколе, — отметил эксперт. — Виртуальное размещение имплантатов с использованием специализированного программного обеспечения позволяет избежать повреждения жизненно важных анатомических образований. И третье условие, необходимое для успешной приживаемости имплантата и его дальнейшего благополучия, — это пластика мягких тканей в 90% случаев, обязательное восстановление биологического объёма над имплантатом . Если объема мягких тканей окажется недостаточно, то, несмотря на правильную установку имплантата, это может привести к его потере и развитию периимплантита.

По мнению Марата Баишева, для успешной интеграции имплантата необходимо строго следовать рекомендациям после операции и обеспечивать правильно подобранную ортопедическую нагрузку.

— Часто встречается ситуация, когда пациент полагает, что лучше осведомлен о процессе восстановления. Он игнорирует диетические ограничения, пропускает контрольные осмотры и удаление швов, посещает сауну по приглашению друзей и совершает другие действия, не рекомендованные врачом-имплантологом. Несоблюдение предписаний может привести к отторжению имплантатов, — отметил он.

Необходимо неукоснительно следовать всем указаниям врача, регулярно посещать контрольные осмотры и выполнять предписания. Стоматолог-имплантолог оказывает пациенту поддержку не только во время имплантации и снятия швов, но и контролирует процесс приживления имплантата.

Не менее важным аспектом является планирование, которое подразумевает определение наиболее подходящей ортопедической конструкции. Некорректное изготовление ортопедической конструкции, неправильное распределение нагрузки на имплантат или использование неоригинальных компонентов с дефектами зуботехнической обработки или плохим прилеганием могут привести к потере даже имплантата, который был правильно установлен и успешно интегрирован.

Михаил Квартальнов сделал акцент на том, что часто пациенты не в курсе, что после установки импланта нельзя будет проводить ортодонтическое лечение зубов.

— Если пациент еще молод и имеет проблемы с прикусом, важно, чтобы он осознавал все возможные последствия имплантации, поскольку она может сделать ортодонтическое лечение невозможным, — отмечает он. — К тому же, иногда требуется костная пластика, хотя в других трех клиниках рекомендовали провести имплантацию без нее. В подобных ситуациях, безусловно, непросто найти общий язык с пациентом, но мы прилагаем усилия, чтобы донести до него нашу позицию.

Анастас Кубус подчеркнул: крайне важно, чтобы именно ортопед, а не хирург планировал имплантацию , так как это напрямую повлияет на результат операции.

— Я также подчеркну важность выбора способа соединения имплантата с ортопедической конструкцией, — добавил он. — Возможно, стоит рассмотреть конусовидные соединения с коронкой, в некоторых случаях использовать плоскостные, или даже подключить мультиюниты, даже если речь идет о стандартном клиническом случае. И такое продуманное планирование требует взаимодействия ортопеда и хирурга.

Петр Рудницкий рассказал о важности добавления в схему третьего специалиста — зубного техника. Это особенно важно, когда планируется операция в полном цифровом протоколе — ортопедическая расстановка зубов, будущая ортопедическая конструкция, расстановка имплантов и работа с хирургическим шаблоном. Это позволяет получить предсказуемый результат.

— По факту имплантат — это просто титановое изделие, врач может только обеспечить его выживаемость , в дальнейшем вся ответственность возлагается непосредственно на пациента, — отметил эксперт.

Альтернативы есть

Пациентам предоставляют различные возможности для восстановления отсутствующих зубов. По словам Анастаса Кубуса, прежде всего, определяется наиболее современный и сложный метод – костная пластика с последующей имплантацией. Далее можно предложить другие варианты, подробно объяснив преимущества и недостатки каждого из них. На основании этой информации пациент может принять решение, какой способ ему больше подходит, принимая во внимание свои финансовые возможности.

— В отношении съемных конструкций мы сейчас стараемся использовать их как можно реже, — добавил он. — Даже если пациент на данном этапе отказывается от имплантации и просит съемную конструкцию, он в конечном итоге все равно обратится за имплантацией — будь то через год или через пять лет. Недостатком съемных протезов является то, что они могут препятствовать возможности установки имплантов , поскольку эти структуры оказывают негативное влияние на область будущего расположения имплантата, это может усложнить проведение процедуры.

Петр Рудницкий добавил, что любая съемная конструкция служит 5-6 лет, потому что атрофия в области отсутствующих зубов идет беспрерывно: кость уменьшается, а потом ее уже не остаётся для имплантации.

— Съемное протезирование применяется, когда другие методы лечения невозможны, — пояснил он. — К примеру, имплантация не рекомендуется пациентам с грибковыми инфекциями слизистой оболочки рта. В таких ситуациях предпочтительнее использовать цельнокерамические или цельноциркониевые протезы, а также съемные конструкции из более щадящих материалов. Значительной сложностью при фиксации съемных протезов на беззубой нижней челюсти является выраженная атрофия костной ткани, которая препятствует установке имплантата. Тем не менее, в 90% случаев удается закрепить обычный съемный протез на съемном протезе, прикрепленном к имплантату.

Марат Баишев отметил, что на выбор конструкции, в первую очередь, влияет финансовая составляющая. Тотальная имплантация (протокол «всё на шести» или «всё на четырех») — это дорогая операция, поэтому нередко предлагают альтернативы, первая из которых — съемное протезирование. Второй вариант используют, когда надо очень быстро вернуть красивую улыбку (например, к свадьбе), ждать интеграции имплантатов нет времени. В подобных ситуациях можно воспользоваться съемными протезами, которые позволят вернуть эстетичный вид зубов к дате значимого мероприятия.

— Мостовидные протезы могут применяться, к примеру, в жевательном отделе, когда из-за заболеваний ЛОР-органов отсутствует костная ткань и невозможно проведение костной пластики, — пояснил эксперт. — Или, например, вследствие травмы фронтального отдела, если пациент не желает прибегать к костным реконструкциям.

Михаил Квартальнов подчеркнул: важно выяснить, какими временными и финансовыми возможностями обладает пациент. Например, при беременности нужно ставить временный вариант, поскольку некоторые имплантаты и медикаментозная терапия противопоказаны. Или, например, у пожилых пациентов костная ткань уже почти отсутствует, и единственное место, где возможна установка имплантатов, — это подбородочный отдел или скуловой. В таком случае альтернативой может стать хотя бы частично съемное протезирование на имплантатах.

Ответственность пациента

В современной хирургии врачи и ученые стремятся максимально точно воспроизвести естественные процессы организма, используя передовые достижения науки и техники, отметил Анастас Кубус. Но дальнейшая судьба полученного профессионалами результата во многом определяется действиями пациента. По мнению специалиста, соблюдение личной гигиены играет важнейшую роль в сохранении имплантата. Следующий важный аспект — курение, которое постепенно ухудшает трофику тканей полости рта . Со временем это также может приводить к ухудшению состояния тканей вокруг имплантата.

— Соматические заболевания также могут оказывать влияние на поведение пациента и продолжительность службы имплантата, — отметил он. — Что касается срока службы, то имплантация сопоставима с мостовидным протезом, и при условии качественного лечения и надлежащего ухода может прослужить пожизненно.

— Если пациент, к примеру, начинает лечение фронтальной группы зубов, успевает установить несколько имплантов, а затем теряется на полгода или год, то говорить о сохранении как импланта, так и мостовидной конструкции уже не приходится, — продолжил Петр Рудницкий. — Восстановление функции достигается в полной мере, когда на весь отдел оказывается нормальная жевательная нагрузка, и это не зависит от конструкции. В дальнейшем результат определяется пациентом, его уровнем гигиены, общим состоянием здоровья и готовностью посещать регулярные осмотры.

Михаил Квартальнов также напомнил о домашней гигиене и порекомендовал пользоваться ирригатором.

— В приоритете — либо обучение основам гигиены, либо восстановление функций, но самое важное — не допустить самоповреждения, — отмечает он. — При общении с пациентами мы акцентируем внимание на правильном уходе. К сожалению, нередко можно встретить мнение, что поскольку имплантат не является естественным зубом, то и особым вниманием его обеспечивать не требуется.

Марат Баишев тоже поставил на первое место по важности гигиену. Во вторую очередь, по его мнению, важны регулярные осмотры, которые можно сравнить с регулярным ТО автомобиля. Любые фиксированные во рту протезы заменяют естественные зубы , проблемы не возникнут, если соблюдать профилактические меры. Именно поэтому необходимо регулярно проходить медицинские осмотры, выполнять мероприятия по профессиональной гигиене и своевременно решать возникающие вопросы, чтобы не допустить развития осложнений.

— После установки имплантат начинает выполнять роль, аналогичную функции жевательного зуба в общем комплексе зубов, — уточнил он. — Однако со временем пациент может сменить место жительства, прекратить регулярные посещения врача и столкнуться с потерей соседних зубов. В таком случае вся нагрузка будет оказываться на имплантат, который не рассчитан на ее единоличное поддержание. Именно поэтому только пациент способен своевременно устранять дефицит зубов и восстанавливать функцию, обеспечивая равномерное распределение нагрузки.

Технологичное будущее

Мы уже живем в будущем, считает Михаил Квартальнов.

— Десять-пятнадцать лет назад имплантология была узкой специализацией, а костная пластика не была широко распространенной процедурой. В настоящее время это стандартная практика, доступная в любой стоматологической клинике.

В нашей работе произошло событие, которое раньше казалось нам недостижимым: мы получили КТ-аппарат для высокоточной диагностики и пьезохирургический аппарат, позволяющий проводить щадящее удаление зубов — это существенно упрощает процесс лечения. Более того, современный стоматолог способен восстановить отсутствующий зуб с нуля или решить проблему полной адентии, не прибегая к съёмным протезам.

— В отношении перспективных технологий, имплантация, вероятно, найдет применение, например, в получении костной ткани из крови пациента для создания аутотрансплантата.

Петр Рудницкий рассказал о костной мельнице, которая позволяет перемолоть удаленный у пациента зуб и в течение 30 минут получить искусственный — из своего же костнозамещающего материала.

— Помимо этого, ведутся научные изыскания, связанные с применением стволовых клеток. Недавно стало известно об обнаружении белка, способного подавлять развитие «третьей смены» зубов, — поделился он. — Мы знаем, что у некоторых долгожителей в возрасте 80-90 лет наблюдалось повторное прорезывание зубов, что указывает на такую тенденцию, заложенную природой, однако не все люди доживают до этого этапа.

— По моему мнению, в области классической имплантации стоит ожидать совершенствования технологий, — считает Марат Баишев. — Цифровизация стремительно набирает обороты, подразумевая внедрение цифровых протоколов и тщательное планирование. У заграничных коллег-стоматологов уже используются роботы, это обеспечивает сокращение времени проведения процедуры и повышение ее точности за счет исключения влияния человеческого фактора. По моему мнению, вся современная стоматология будет развиваться в направлении ускорения и более детального планирования. В нашей практике все чаще будут использоваться хирургические шаблоны для точного планирования и позиционирования, что обеспечит максимальную приживляемость и устойчивость ортопедических конструкций. В перспективе эти технологии будут развиваться, и врач будет контролировать правильность выполнения манипуляций, опираясь на свои знания, опыт и историю болезни пациента.

— На международных выставках я видел систему, позволяющую под контролем компьютерной томографии и под руководством врача точно разместить имплантат, — рассказал Анастас Кубус. — Мне также известно, что в Японии в настоящее время ведутся разработки по поводу запуска третьей смены зубов. Исследователи обнаружили области клеток, которые остаются после прорезывания зуба. Зона эмалевого органа сохраняется в костной ткани – при стимуляции возможно начало роста третьей генерации зубов. Однако это пока что самые современные и несколько фантастические технологии.