На встрече, посвященной вопросам мужского здоровья, ключевые эксперты из Санкт-Петербурга рассмотрели факторы, влияющие на фертильность, способы ее диагностики и возможности сохранения шансов стать отцом с помощью современных технологий.
Влияние мужского фактора
В России среди пар детородного возраста бесплодие встречается в 15% случаев и имеет тенденцию к росту, рассказывает Михаил Алексеев, уролог-андролог клиники Embrylife, кандидат медицинских наук.
— По данным исследований, мужской фактор играет роль в 40–50% случаев бесплодия у пар, что и определяет важность этой проблемы и необходимость разработки инновационных подходов к ее решению, — подчеркнул Михаил Алексеев.
По данным мировой статистики, бесплодие затрагивает примерно 17,5% пар, заключающих брак, и не имеет зависимости от уровня экономического развития. В наиболее развитых странах Европы, в Соединенных Штатах и Южной Корее отмечается снижение коэффициента рождаемости ниже единицы, в то время как для поддержания численности населения необходим показатель, превышающий 2,1.
— В Петербурге когда-то этот показатель был более высоким, но за 2024 год составил всего 1,4, а это крайне мало, — отметил Александр Куренков, главный внештатный специалист по репродуктивному здоровью мужчин при Комитете по здравоохранению Санкт-Петербурга, уролог-андролог клиники репродукции IClinic, профессор, доктор медицинских наук . — Следует отметить, что мужской фактор, являющийся причиной примерно в половине случаев бесплодия, долгое время не уделялся должного внимания.
По мнению специалиста, мужское бесплодие может быть вызвано либо нарушением производства спермы, либо трудностями с ее продвижением по репродуктивным путям.
— Нужно понимать, что мужчины ассоциируют свою сексуальную активность с фертильностью . Отметил он Александр Куренков. — Социологические исследования демонстрируют, что для многих пар время, затраченное на диагностику и лечение бесплодия, является самым сложным и вызывает наибольший стресс. Половой акт утрачивает свою спонтанность и эротическую привлекательность, поскольку его единственная цель – зачатие. Это, в свою очередь, может приводить к развитию ложной импотенции, то есть эректильной дисфункции, вызванной тем, что процесс лечения бесплодия предполагает жесткое регламентирование времени и частоты половых контактов.
— По данным исследований, у одной из шести супружеских пар возникают трудности с зачатием Владимир Фесенко, уролог-андролог клиники «Мать и дитя — Санкт-Петербург», кандидат медицинских наук . — Ранее принято было полагать, что мужской фактор влияет на развитие бесплодия в 30% случаев, однако в настоящее время эта доля возросла до 50%.
В итоге структура бесплодия, по словам Владимира Фесенко, получается такая: 40% мужской фактор, 40% — женский, 20% — сочетанный.
По оценкам Валерия Быченкова, уролога-андролога, хирурга сети клиник «Скандинавия» , если в 2020 году мужской фактор являлся причиной бесплодия у 42,6% пар, то в настоящее время этот показатель вырос до 50%.
— В среднем, по международным данным, мужское бесплодие растет на 1,5% в год, — по его словам, причиной тому служат как экологические проблемы, так и ожирение, метаболический синдром, а также откладывание решения о создании семьи. Важно отметить, что возраст является одним из ключевых факторов, который сложно изменить.
Валерий Быченков добавил: до 40% мужчин с установленным диагнозом бесплодия страдают от депрессии и тревоги.
Невидимые враги фертильности
Михаил Алексеев выделяет экзогенные (внешние) и эндогенные (внутренние) факторы, влияющие на мужскую фертильность:
— Он перечислил факторы, включающие экологию, образ жизни и питание, а также патологические процессы в организме, которые влияют на внутренние органы и системы, в частности на сперматогенный эпителий, клетки Лейдига и клетки Сертоли, что приводит к изменениям в параметрах эякулята.
Владимир Фесенко среди факторов на первом месте называет варикоцеле.
— 40% больных варикоцеле инфертильны, — по его словам, у остальных женщин субфертильность в молодом возрасте компенсируется повышенной репродуктивной способностью в этом же периоде, а реальные трудности проявляются уже в зрелом возрасте.
Также к причинам мужского бесплодия относятся Владимир Фесенко называет инфекции (эпидидимиты, простатиты, инфекции, передающиеся половым путем); нарушение эякуляции — например, ретроградная эякуляция при сахарном диабете, аномалии развития (крипторхизм); гормональные факторы (гипогонадизм, гипотиреоз, ожирение), опухоли, а также непроходимость семявыводящих путей, возникающая, например, после герниопластики, вазорезекции, эпидидимита. Влиять может также прием лекарственных средств — например, заместительная гормональная терапия тестостероном, химиопрепараты или анаболические стероиды.
На фертильность также влияет генетика: такие состояния, как синдром Кляйнфельтера или муковисцидоз, могут вызывать бесплодие, отметил он Владимир Фесенко.
Ограничения распространяются на возраст обоих партнеров, а не только на женщину , как многим кажется. По мнению Александра Куренкова, причиной этого ошибочного представления является то, что многие публичные люди становятся родителями уже в зрелом возрасте.
— Однако значительное количество научных исследований указывает на то, что вероятность генетических отклонений у плода напрямую связана с возрастом отца, — акцентировал он. — Поэтому пары должны стремиться родить первого ребенка до 28 лет .
Даже если мужчина сохраняет хорошее здоровье до 35 лет, существует множество факторов, которые могут негативно повлиять на его способность к воспроизведению.
— По словам специалиста, существуют вещества, известные как эндокринные дизрапторы, которые, проникая в организм, взаимодействуют с рецепторами гормонов и проявляют гормоноподобный эффект. В качестве наиболее распространенного примера назван бисфенол, содержащийся в пищевом пластике и структурно напоминающий эстрогены. Избыточное количество эстрогенов может нарушать нормальную сексуальную функцию и сперматогенез. При нагревании пластика в микроволновой печи или при заваривании чая происходит высвобождение микрочастиц, которые попадают в пищу или воду, и мужчина получает дозу бисфенола.
К числу соединений, имитирующих действие эстрогенов, относятся и фталаты. Их можно найти в напольных покрытиях, косметических средствах, освежителях воздуха, а также в пестициде ДДТ, который проникает из почвы и воды в растения. Помимо этого, стоит отметить фитоэстрогены, содержащиеся в бобовых, пшенице, моркови, яблоках и гранате.
Эксперт добавил, что влияние на фертильность мужчин оказывают стероидные гормоны , их используют не только спортсмены для наращивания мускулатуры, но и применяют в животноводстве с целью стимуляции роста мясной массы у животных и птиц.
Курение также способно оказывать воздействие на строение сперматозоидов. В некоторых медицинских учреждениях отказывают в лечении пар, где один из партнеров курит. Нельзя игнорировать и влияние профессиональных факторов: работа на производствах с повышенными температурами, например, у поваров или в цехах с жаркими условиями, может негативно сказываться на результатах спермограммы у мужчин.
— Существование эстрогеноподобного действия фталатов подтверждено научными исследованиями и не является предметом споров , — подтвердил Валерий Быченков. — Помимо этого, можно отметить некоторые нарушения в питании, которые сказываются на репродуктивной функции. Например, недостаток витамина D может приводить к снижению количества сперматозоидов, а дефицит селена и цинка – к нарушению выработки тестостерона. Неправильный образ жизни не только сокращает ее продолжительность, но и уменьшает шансы на зачатие, увеличивает вероятность выкидышей и пороков развития плода.
Длительный стресс также относится к факторам, оказывающим негативное воздействие на мужское здоровье.
— Увеличение концентрации кортизола приводит к снижению продукции тестостерона , отметил Валерий Быченков. — Хронический стресс затрагивает многих людей, и он может вызвать истощение надпочечников, что негативно сказывается на работе всех систем организма, включая репродуктивную.
Диагностика под микроскопом
По мнению специалистов, наиболее элементарный и распространенный способ выявления мужского бесплодия — это спермограмма, дополненная тестом МАR (реакция смешанной агглютинации Михаил Алексеев. Существуют также более совершенные способы исследования сперматозоидов, например, оценка фрагментации ДНК и проведение НВА-теста, который позволяет оценить функциональную зрелость сперматозоидов.
Валерий Быченков считает, что для более точной диагностики необходимо разделить пары на несколько категорий: пациенты моложе 35 лет, которые только планируют беременность, и те, у кого уже есть длительный негативный опыт в таком планировании.
— Однако при оценке репродуктивного потенциала мужчины такое диагностическое исследование неизбежно спермограмма: она показывает количество, подвижность и качество сперматозоидов , — поясняет специалист. — Людям старше 35 лет, у которых были безуспешные попытки забеременеть в прошлом, мы советуем провести более детальную диагностику: МАР-тест и анализ фрагментации ДНК сперматозоидов.
Необходимо также выполнить обследование на наличие заболеваний, передающихся половым путем или через кровь.
Владимир Фесенко добавил, что спермограмма должна выполняться в специализированном медицинском учреждении врачами-эмбриологами.
Диагностика также может предусматривать ультразвуковое исследование мошонки, трансректальное УЗИ предстательной железы, гормональное исследование (включающее определение уровня тестостерона, эстрадиола, фолликулостимулирующего гормона, лютеинизирующего гормона, пролактина, тиреотропного гормона и других гормонов по необходимости), биохимический анализ углеводного и липидного обмена, микроэлементов и витаминов, а также генетическое тестирование.
Александр Куренков добавил, что исследовать человеческую сперму на спермоанализаторе недопустимо: он не валидирован для этого. Исследования должны проводиться в клиниках экспертного класса, где в лабораториях по крайней мере раз в три месяца проводится внутренний аудит.
Стандартная спермограмма включает в себя оценку основных показателей: количества сперматозоидов, их подвижности, жизнеспособности, морфологии, а также определение агрегации, агглютинации, содержания лейкоцитов и незрелых половых клеток. В соответствии с клиническими рекомендациями 2025 года, исследование ДНК-фрагментации не является частью рутинной спермограммы.
— Такое обследование возможно как по назначению врача, так и по заключению эмбриолога, проводящего анализ спермы. Это особенно актуально, если спермограмма демонстрирует нормальные показатели, но зачатие не происходит в течение года или более, — уточнил эксперт. Он добавил, что для проведения тестов имеет значение время воздержания: рекомендуется минимально два дня от последней эякуляции , а стандартно — 3-5 дней.
От привычек до хирургии
По мнению специалистов, изменение образа жизни является важным этапом подготовки к беременности Валерий Быченков, подготовка к зачатию требует времени и должна начинаться за 3–6 месяцев до планируемой беременности.
— Мужчины часто уверены в себе, они считают, что у них нет проблем, хотя спермограмма говорит об обратном , — комментирует он. — Прежде всего необходимо отказаться от курения и употребления алкоголя, то есть уменьшить так называемый оксидативный стресс. Также желательно ввести в распорядок дня регулярные физические упражнения без перегрева органов мошонки: ходьбу, плавание, спортивные игры. Важна и нормализация веса: для естественного зачатия индекс массы тела должен быть ниже 30, а оптимально — ниже 27.
Также Валерий Быченков рекомендует избегать источников пластика — фталатов, то есть обращать внимание на то, в чем готовится и разогревается пища. Еще стоит употреблять в пищу продукты, богатые антиоксидантами, фолиевой кислотой, цинком, селеном и омегой-3.
По мнению эксперта, лечение будет неэффективным, если не скорректировать образ жизни и не нормализовать питание, особенно при наличии у пациента каких-либо медицинских проблем.
Александр Куренков рассказал о хирургических методах преодоления мужского бесплодия. По его словам, один из эффективных способов — хирургическая экстракция сперматозоидов из яичка, которая производится при 20–25-кратном оптическом увеличении . Это позволяет определить необходимые условия, чтобы мужчина смог стать биологическим отцом будущего ребенка.
— Для решения проблем с фертильностью хирургическими методами применяются микроТЕСЕ, по словам специалиста, проведение данной процедуры оправдано при наличии определенных показаний, таких как повышенный уровень ДНК-фрагментации или клинически выраженное варикоцеле, а также при восстановлении проходимости семявыводящих путей при обструктивной азоспермии. Он подчеркнул, что, возможно, это одна из наиболее сложных операций в андрологии, а, вероятно, и во всей урологии.
На пути к оплодотворению
Если пара принимает решение о применении вспомогательных репродуктивных технологий, необходимо провести оценку качества спермы.
При выборе сперматозоидов для процедуры ЭКО используют такие технологии, как ICSI (ИКСИ), PICSI (ПИКСИ), MACS (иммуномагнитная сепарация клеток) и микрофлюидика, по словам Михаил Алексеев.
Манипуляция выполняется в лаборатории эмбриологии до момента оплодотворения яйцеклетки.
— По словам специалистов по эмбриологии, сперму исследуют под микроскопом с применением одного из предложенных методов, чтобы отобрать наиболее жизнеспособный сперматозоид, — поясняет Владимир Фесенко. — Помимо мужского фактора, в настоящее время доступен новый метод отбора сперматозоидов, направленный на повышение эффективности оплодотворения — микрочипы. Это своего рода фильтр, позволяющий выделить наиболее качественную фракцию спермы из эякулята. После этого сперматозоид вводят в яйцеклетку, после чего запускается процесс развития эмбриона.
Валерий Быченков добавил, что отбор сперматозоидов может происходить по разным критериям.
— Традиционной технологией является ИКСИ: сперматозоид рассматривается под микроскопом с высоким увеличением, — объясняет он. — Более современные методы сортировки основаны не столько на внешний вид, сколько на подвижность и также на способность связываться с гиалуроновой кислотой.
Метод ПИКСИ, в частности, использует свойство гиалуроновой кислоты, имитирующей структуру оболочки яйцеклетки. Кроме того, сейчас широко используются микрофлюидные чипы, или метод микрофлюидики: современные технологии позволяют создавать в стеклянных пластинах структуры, напоминающие лабиринты с тонкими микроканалами и микропорами. Как объяснил Валерий Быченков, считается, что пройти здесь могут только сперматозоиды, обладающие наибольшей подвижностью , а это повышает шанс на успешную беременность.
— Мужчине, несомненно, требуется подготовка к процедуре варрикоцеле-сопряженной репродуктивной терапии. Клинические исследования подтверждают, что вероятность наступления беременности при экстракорпоральном оплодотворении с использованием интрацитоплазматической инъекции значительно возрастает у пар, где мужчина прошел определенную подготовку, — добавил Александр Куренков. — Однако стоит помнить, что микрофлюидика — не новая технология, она разрабатывается уже несколько десятилетий, и в настоящее время наблюдается её возрождение интереса. На мой взгляд, целесообразно использовать этот метод при высоком индексе фрагментации ДНК, если предыдущее лечение оказалось неэффективным.
Также, по мнению специалиста, в данной ситуации можно воспользоваться хирургическим методам получения лучших сперматозоидов из канальцев яичка . На данный момент это не входит в клинические рекомендации.
Шанс на будущее
Онкологическое заболевание способно помешать мужчине стать отцом в будущем. В подобных ситуациях врачи рекомендуют криоконсервацию спермы как возможный вариант.
— Перед началом лечения рака мужчина может предоставить сперму для замораживания сперматозоидов, — отмечает Владимир Фесенко.
— При онкологических заболеваниях и предстоящей химиотерапии или лучевой терапии пациенту заранее рекомендуется криоконсервация спермы, — подтверждает Михаил Алексеев.
На фертильность могут влиять как непосредственно опухоль, так и методы ее лечения, причем в 40% случаев снижение оказывается необратимым, как отмечают эксперты Валерий Быченков.
В качестве иллюстрации он представил собственные данные, собранные за 11 лет: из 316 пациентов, решивших заморозить сперму в связи с онкологическими заболеваниями, 34 впоследствии разморозили биоматериал и использовали его для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения. В 25 случаях беременность была успешно достигнута, и родились 24 ребенка.
— Надо отметить, что заморозка и разморозка не травмирует сперматозоиды, — добавил эксперт. Поэтому всем, кто собирается участвовать в мероприятиях, сопряженных с риском, или страдает хроническими заболеваниями, целесообразно рассмотреть возможность криоконсервации спермы. В общем, мужчине старше 30 лет, планирующему отцовство, криоконсервация биоматериала может быть рекомендована. На данный момент это не является стандартной практикой, однако мы должны всегда консультировать пациентов. И впоследствии многие выражают признательность за помощь в сохранении репродуктивной функции.
При обсуждении онкологических заболеваний мужской половой системы ключевым фактором является выбор медицинского учреждения для лечения. По словам Александра Куренкова, это должно быть специализированное учреждение, в частности, в Санкт-Петербурге — отделение онкоурологии научно-медицинского института онкологии имени Н.Н. Петрова.
— Несмотря на то, что удаление яичка представляется несложной хирургической процедурой, результаты, демонстрируемые этим отделением, являются одними из самых высоких, — отметил он. Показатель эффективности лечения рака яичка в данном отделении достигает 97%.
Что касается заморозки спермы, то Александр Куренков отметил такую проблему: в России законодательно не решена проблема быстрого забора материала, если наступила внезапная смерть , поскольку отсутствует и предписанная заморозка спермы для военнослужащих, служащих по контракту.
Наука в помощь
Врачи продолжают поиск инновационных подходов к лечению мужского бесплодия. Однако в клинической практике применяются лишь те методы, которые включены в национальные клинические рекомендации, по словам Александр Куренков.
Это касается и применения стволовых клеток. Валерий Быченков добавил, что пока идут только клинические исследования, причем на ранних стадиях.
— Я надеюсь, что впереди нас ждут новые открытия, — подчеркнул он. — Но в медицине особенно важно не торопиться, не стоит торопиться, поскольку речь идет о здоровье людей и о будущем.
Владимир Фесенко рассказал, что в системе клиник «Мать и дитя» проводятся исследования нового инновационного препарата на основе секретома мезенхимальных стволовых клеток у пациентов с тяжелыми факторами необструктивной азоспермии, ОАТ-синдрома.
Говоря об инновационных исследованиях, Михаил Алексеев отметил, что ведутся работы по выращиванию сперматозоидов из сперматоцитов — предшественников зрелых сперматозоидов.
Желание — половина успеха
По мнению специалистов, ежегодное посещение уролога рекомендуется мужчинам старше 40 лет Михаил Алексеев.
— В случае планирования беременности молодые люди, по собственной воле или по настоянию супруга, обращаются к врачу для консультации, который, в свою очередь, назначает необходимые обследования, включая спермограмму, как правило.
Многие мужчины не склонны посещать врачей, однако в настоящее время эта тенденция постепенно трансформируется.
— При обращении к молодым людям заметно, что они готовы к приему и обладают необходимой информацией, знают гораздо больше, чем люди 25–30 лет назад , — отметил Валерий Быченков. — Они проявляют большую осознанность в вопросах здоровья, внимательно следят за своим питанием, и число пациентов, регулярно употребляющих алкоголь, сокращается. Также наблюдается уменьшение количества курильщиков.
По его мнению, для врача крайне важно сочетать медицинскую практику с просветительской деятельностью. Кроме того, мужчины должны не только поддерживать здоровый образ жизни, но и задумываться о создании семьи.
— Без этого стремления наши усилия не принесут результатов, — подчеркнул эксперт. — Многие задаются вопросом: зачем браться за заботу о детях, нести финансовые расходы, когда можно жить только для себя. И именно это является самой значительной сложностью, однако пути ее решения пока не найдены.
— Мотивация мужчин — процесс непростой, — соглашается Владимир Фесенко. — В первую очередь, это обусловлено благоприятной психологической атмосферой в семье и общим желанием иметь детей. В настоящее время основным стимулом является супруга, вынужденная самостоятельно справляться со всеми трудностями, связанными с диагностикой и лечением.
— Мужчины, как правило, не уделяют достаточного внимания своему здоровью, — отмечает Александр Куренков. — Если человек употребляет алкоголь, курит и не придерживается принципов здорового образа жизни, то это, несомненно, негативно сказывается на его репродуктивной системе.
По словам чиновника, в Санкт-Петербурге запущена губернаторская программа, направленная на поддержание мужского здоровья. Она распространяется на мужчин в возрасте от 17 до 49 лет и действует до 2030 года.
— Хотя это пока наблюдается редко, все же есть мужчины, которые проводят комплексное обследование без посторонней помощи. В него входят анализы крови, гормональные исследования, определение уровня микроэлементов, спермограмма, ультразвуковое исследование мошонки и предстательной железы, — отмечает Александр Куренков. — Недавно на консультации ко мне обратился пациент, который выполнил все эти исследования, воспользовался искусственным интеллектом, и тот рекомендовал ему пойти к урологу-андрологу . Мужчина обратился ко мне, осознавая, что его состояние здоровья способно повлиять на способность к воспроизводству.
По его мнению, образовательную деятельность следует проводить и среди студентов вузов, поскольку именно они формируют поколение, от которого зависит рост рождаемости.
