Клинические рекомендации на протяжении длительного времени являлись для врачей обязательным документом. Согласно законодательству, в них содержится «информация о профилактике, диагностике, лечении и реабилитации, протоколы ведения пациентов, варианты медицинского вмешательства и последовательность действий медицинского персонала».
В некоторых ситуациях приходится отклоняться от клинических рекомендаций, чтобы спасти жизнь. В таких случаях врач либо действует по своему усмотрению, рискуя понести ответственность, либо следует инструкциям, чтобы избежать проблем, даже если это не отвечает интересам пациента.
С 3 августа клинические рекомендации утратили статус обязательных требований. Теперь врач имеет право руководствоваться ими или же отступать от установленных правил, принимая во внимание индивидуальные характеристики пациента. Тем не менее, полную свободу действий исключают — при необходимости будет проведена экспертиза, которая рассмотрит действия медицинского работника.
Какова позиция медиков относительно нового законодательства?
Как разрабатывают клинические рекомендации
— По моему мнению, этот закон обладает как положительными, так и отрицательными сторонами, — отмечает анестезиолог-реаниматолог Вячеслав Афончиков в комментарии для «Доктора Питера». Он сам принимал участие в разработке клинических рекомендаций в качестве члена правления Федерации анестезиологов. Это непростая задача. Мы можем рекомендовать только те методы, эффективность которых подтверждена научными данными. Причем есть разные уровни доказательности, и мы честно пишем, если уровень доказательности низкий. То есть вроде бы это работает, но на 100% утверждать нельзя.
В одной из крупных больниц была внедрена методика лечения, демонстрирующая положительные результаты. Однако, уровень ее доказанности остается невысоким. Существует мнение, что эффективность любой методики во многом зависит от специалиста, применяющего ее. При переходе к использованию этой методики в других медицинских учреждениях, ее результативность может оказаться менее выраженной.
Не всегда клинические рекомендации оказываются полезными для каждого пациента
Безусловно, клинические рекомендации необходимы. Помимо этого, они выполняют образовательную роль, поскольку излагают не только способы терапии, но и факторы, вызывающие заболевание, его частоту, а также современные представления о причинах его возникновения. Врач, работающий с пациентами, может получить из рекомендаций новые знания.
С другой стороны, организм человека настолько сложная система, что невозможно прописать все случаи. При определении тактики лечения пневмонии необходимо учитывать индивидуальные особенности пациентов. Например, для молодого спортсмена, для пожилого человека с диабетом и для пациента с патологией почек потребуется различный подход.
Учитывая, что реакция на лекарственные препараты может быть индивидуальной, обусловленной генетическими особенностями каждого пациента, предоставить исчерпывающий перечень вариантов лечения в инструкции объемом 50-60 страниц не представляется возможным. В некоторых ситуациях практикующему врачу приходится отклоняться от предписанных рекомендаций.
Если врач вынужден беспрекословно следовать установленным протоколам, то, действительно, большинство пациентов ощутят улучшение после лечения, однако найдется и небольшая группа людей, для которых это может оказаться неблагоприятным.
В ситуациях, когда на кону стоит жизнь, медики действуют вне рамок установленных протоколов. Однако до недавнего времени любой специалист мог занять выдержанную позицию и указать на вину пациента, ссылаясь на несоблюдение предписаний. И все наши аргументы в этом случае были бы неэффективны. Поэтому необходимо предоставить врачам возможность отклоняться от этих рекомендаций.
В чем проблема нового закона
Новые нормативные акты создают юридические трудности. Допустим, пациент скончался. Его родственники полагают, что оказание медицинской помощи было ненадлежащим, и тогда назначается медицинская экспертиза. Эксперт изучает медицинскую документацию и проверяет, соответствовало ли лечение актуальным на тот момент руководствам. Врач получает юридическую защиту, если он неукоснительно следовал указаниям.
Теперь, когда следование рекомендациям не является обязательным, это порождает множество неясностей. Ранее мы могли предъявлять врачу претензии, основываясь на конкретных положениях документа. Однако, предоставив всем свободу действий, как теперь мы будем оценивать работу врачей?
Экспертная оценка качества медицинской помощи по-прежнему актуальна. Если возникла необходимость в разбирательстве, то, как представляется, эксперту предоставляются широкие полномочия. Возможно, мне кажется, что тактика лечения была неверной. Причина в том, что я на протяжении тридцати лет применял иной подход.
Неправомерно возлагать вину на человека, опираясь на опыт других людей. Необходимо руководствоваться нормативным документом, определяющим соответствие или несоответствие проводимого лечения установленным требованиям. Какой стандарт послужит основой для оценки?
На лицах коллег я заметил радость, когда сообщили об отмене этих рекомендаций. Хотя это и дает нам больше свободы в действиях, подобная ситуация расширяет полномочия специалиста, проводящего оценку деятельности врача.
Предоставленная врачам автономия должна быть подкреплена определенными мерами. К примеру, действующее законодательство позволяет медицинским работникам отклоняться от инструкции к лекарственному препарату. Для этого требуется сформировать врачебную комиссию. Предположим, что в инструкции указано ограничение на применение лекарства для конкретной группы пациентов, но возникает уникальная клиническая ситуация. Хотя это и связано с определенными рисками, мы рассчитываем на существенную пользу для здоровья пациента. Таким образом, если врачебная комиссия пришла к выводу, что это решение будет наиболее благоприятным для пациента, то лекарство будет использовано.
Необходимо наличие документа, аналогичного клиническим рекомендациям. Врач может отклониться от предписаний, но не по собственному усмотрению, а после обсуждения с коллегами, которые пришли к выводу о более эффективном подходе.
Игнорирование клинических рекомендаций и самостоятельное определение тактики лечения неприемлемо и равносильно анархии. Наличие возможности отклоняться от предписаний, когда это требуется пациенту, является важной функцией. Если мы юридически правильно оформим эту возможность, тогда всё будет сделано верно.
