Регулярные осмотры у офтальмолога: как проверить не только зрение, но и здоровье

Участники круглого стола «Доктора Питера» обсудили, какую информацию могут передавать глаза».

Диабет на ранней стадии

Сахарный диабет представляет собой одну из наиболее значительных угроз для здоровья глаз. Как рассказала Светлана Петухова, врач-офтальмолог сети салонов оптики «Счастливый взгляд» , во время обследования нередко обнаруживают эндокринные нарушения: диабетическая ретинопатия — один из наиболее ранних симптомов системного проявления диабета , это связано с тем, что в тканях глаза расположены очень мелкие артерии и вены, которые первыми проявляют изменения в обмене веществ при сахарном диабете.

— Диабетическая ретинопатия имеет различные стадии, пояснила эксперт. Выделяют непролиферативную, препролиферативную и пролиферативную формы. При непролиферативной форме в глазу еще не наблюдается роста новых сосудов, а при пролиферативной – сетчатка страдает от выраженного кислородного дефицита, и в ней формируются новые сосуды, обходящие поврежденные, чтобы обеспечить орган кислородом. На начальной стадии на глазном дне можно заметить незначительные кровоизлияния, желтые экссудаты и ватообразные очаги. На более поздних этапах выявляются микрососудистые аномалии, более крупные кровоизлияния, а затем и сеть новых сосудов. В тяжелых ситуациях возможно развитие фиброза (активного образования соединительной ткани), кровоизлияние в стекловидное тело и отслоение сетчатки. На любой стадии диабетической ретинопатии может присутствовать ретинальный отек.

В результате этого формируется весьма специфичная картина, позволяющая получить ясное представление: пациента пора отправлять к эндокринологу. По словам Светланы Петуховой, в настоящее время при лечении этого заболевания все чаще применяют комплексный подход, объединяющий усилия терапевтов и эндокринологов. Офтальмолог может оказать помощь при отеке сетчатки, используя специальные инъекции препаратов, подавляющих ангиогенез (лекарств, которые препятствуют образованию новых сосудов, что способствует уменьшению отека), или лазерное лечение. Это способствует оттоку жидкости из сетчатки и улучшает зрение.

Федор Рождественский, руководитель офтальмологического отделения клиники «РЖД-Медицина», расположенной в Санкт-Петербурге , отметил, что на ранних стадиях сахарного диабета изменения в глазах часто протекают бессимптомно, но их можно обнаружить при офтальмологическом осмотре. Среди таких изменений он отметил:

Небольшие расширения кровеносных сосудов сетчатки, известные как микроаневризмы, проявляются в виде маленьких красных точек при осмотре глазного дна. Они могут являться одним из первых признаков заболевания.
Кровоизлияния небольшого размера в сетчатку, вызванные повышенной хрупкостью кровеносных сосудов.
Образования твердой структуры (желтоватые отложения, состоящие из липидов и белков) и мягкие — ватообразные участки, свидетельствующие о микроинфарктах слоя нервных волокон сетчатки, вызванных нарушением кровообращения и ишемией.
Отек сетчатки, в особенности в макулярной зоне, способен вызывать ухудшение четкости изображения. Это обусловлено увеличением проницаемости кровеносных сосудов и утечкой жидкости в прилежащие ткани.
Вен сетчатки претерпевают изменения: они искривляются, расширяются и наполняются кровью.

— Следует подчеркнуть, что на начальной, неразмножающейся стадии эти изменения незначительны и зачастую не вызывают никаких симптомов со стороны зрения , — добавил он. Выявить их можно лишь при детальном обследовании глазного дна.

«Чтение» по глазному нерву

Осмотр глазного дна с использованием специальной линзы, называемый офтальмоскопией, позволяет выявлять изменения, затрагивающие зрительный нерв. По словам Светлана Петухова, если в нормальном состоянии присутствует небольшое углубление, известное как экскавация, то при заболевании структура становится отечной, ее границы размыты, она проникает в стекловидное тело и приобретает выпуклую форму.

— Именно эти признаки воспаления диска зрительного нерва (папиллит) — один из симптомов рассеянного склероза , — отмечает она. — Пациентов, соответствующих этим критериям, мы немедленно передаем неврологам.

Оптометрист бутика оптики Refaced Варвара Иванова рассказала, что рассеянный склероз со стороны зрительных органов может проявляться снижением остроты зрения — от незначительного до ярко выраженного, с сохранением только светоощущения, — затуманенностью зрения, болью при движении глаза (иногда в сочетании с головной болью), повышением светочувствительности. Также иногда изменяется цветоощущение (пациент хуже различает оттенки, видит мерцающие блики), а также возникают нарушения пространственного, «объемного» зрения.

— Безусловно, врач-офтальмолог нередко становится одним из первых, кто может обратить внимание на признаки рассеянного склероза (РС), — отметил Федор Рождественский. — Это связано с тем, что глазные симптомы, в частности оптическая нейропатия, часто становятся первым проявлением заболевания . Оптический неврит, или воспаление зрительного нерва, является одним из наиболее распространенных и типичных глазных проявлений рассеянного склероза. Как правило, это ретробульбарный неврит, при котором изменения на глазном дне могут быть заметны задолго до появления первых симптомов, о которых сообщает пациент.

По словам эксперта, офтальмолог может заподозрить РС, если пациент сообщает о следующих симптомах:

Резкое ухудшение зрения в одном глазу (в редких случаях – в обоих), от небольшого помутнения до полной утраты способности видеть свет.
Болевые ощущения в области глаза или за ним, которые особенно ощутимы при движении глазными яблоками. Данная боль нередко является предвестником ухудшения зрения или сопутствует ему.
Искажение цветовосприятия проявляется в виде приглушенности оттенков, в особенности красного и зеленого цветов.
Затруднения в распознавании предметов при слабом контрасте наблюдаются более чем у половины пациентов и связаны со снижением контрастной чувствительности).
Скотома представляет собой темное пятно или дефект, возникающий в поле зрения, преимущественно в его центральной области).
Утхоффа феномен представляет собой кратковременное снижение остроты зрения и способности различать цвета, которое возникает при повышении температуры тела, например, после тепловых процедур, физических упражнений или во время болезни).

Читать также: Кардиолог Скородумова дала советы, как сделать тушенку более полезной

В случае подозрения на рассеянный склероз, специалист рекомендует провести пациенту магнитно-резонансную томографию головного мозга и получить заключение невролога на основании полученных результатов.

Поймать нейродегенерацию

Офтальмолог может заметить признаки нейродегенеративных заболеваний, таких как болезнь Паркинсона и болезнь Альцгеймера.

Как рассказала Светлана Петухова, при болезни Паркинсона тесты на подвижность глаз могут показать небольшой нистагм (наблюдение за колебаниями глазных яблок, задержка движений глаза, отставание взгляда при отслеживании цели – все это может служить признаком. Среди передовых методов диагностики нейродегенеративных заболеваний эксперт выделила окуломику.

— Использование технологий искусственного интеллекта позволяет анализировать изображения сетчатки глаза, включая общий офтальмоскопический снимок и данные оптической когерентной томографии. Диагностика проводится на основе определенных маркеров, которые могут свидетельствовать о предрасположенности к болезни Альцгеймера, — поясняет она. Кроме того, в ходе научных клинических исследований этот метод применяют для выявления шизофрении на самых ранних стадиях.

Варвара Иванова отметила, что нарушение остроты зрения, бинокулярного зрения и движений глазного яблока, дефекты полей зрения, аномальная контрастная чувствительность, нарушение цветного зрения и измененная реакция зрачка на свет могут свидетельствовать о болезни Альцгеймера или Паркинсона.

— Изменения в органах зрения, наблюдаемые при болезни Альцгеймера, в основном обусловлены нейродегенеративными процессами, затрагивающими сетчатку и нарушением сосудистой регуляции, — продолжил Федор Рождественский. — Оптическая когерентная томография позволяет обнаружить уменьшение толщины перипапиллярного слоя нервных волокон сетчатки и слоя ганглиозных клеток в макулярной области. Данное изменение обусловлено гибелью нейронов, что сопоставимо с процессами, протекающими в головном мозге.

В соответствии с его высказыванием, заболевание характеризуется изменениями в плотности и структуре сосудов сетчатки, а также истончением хориоидеи. В сетчатке выявляются отложения бета-амилоида – это схоже с образованием бляшек, которые формируются в головном мозге при болезни Альцгеймера.

Конфокальная микроскопия позволяет выявить изменения в роговице, характерные для этой болезни: она обнаруживает уменьшение плотности и длины нервных волокон, что свидетельствует о периферической нейропатии. Кроме того, в слезной жидкости можно обнаружить биомаркеры – изменения в концентрации определенных белков.

В случае болезни Паркинсона офтальмологические признаки нередко обусловлены дегенерацией нейронов, вырабатывающих дофамин, как в головном мозге, так и в сетчатке глаза. По словам специалиста, наблюдается истончение слоя нервных волокон сетчатки и слоя ганглиозных клеток. Кроме того, отдельные исследования указывают на истончение внутреннего ядерного слоя сетчатки, что может произойти за несколько лет до появления первых двигательных нарушений.

— Ослабление способности различать контрастные оттенки — одна из наиболее заметных особенностей , отметил Федор Рождественский. — Также стоит обратить внимание на отклонения в цветовосприятии, в частности, в области сине-желтого спектра, уменьшение электрической активности сетчатки, выявленное с помощью мультифокальной электроретинографии, а также на нарушения зрачковых реакций на свет и изменения их суточного ритма.

При болезни Паркинсона наблюдается повышенное количество отмирающих клеток сетчатки, что позволяет использовать технологию DARC (Detection of Apoptosing Retinal Cells) для их визуализации с помощью флуоресцентного маркера. Сетчатка является частью центральной нервной системы, и ее нейроны подвержены тем же патологическим процессам (нейродегенерация, накопление амилоида), что и нейроны головного мозга. Поэтому истончение ее слоев рассматривается как надежный структурный показатель нейродегенерации.

Заподозрить онкологию

В области онкологии опухоли могут быть как доброкачественными, так и злокачественными, и поражать любую часть глаза. По словам Светланы Петуховой, как правило, новообразования конъюнктивы, радужной оболочки, сетчатки и сосудистой оболочки. В случае первичных опухолей глаза это может быть меланома, которая находится рядом с сосудистой оболочкой и берет свое начало из аномального деления клеток пигментного эпителия.

— Обычно при офтальмоскопии это проявляется в виде небольшого нечеткого темного пятна, которое не исчезает при повторном обследовании с использованием зеленого света, и это указывает на необходимость более детального изучения состояния пациента, — продолжила Светлана Петухова. — При расположении опухоли вблизи поверхности ее можно заметить при осмотре радужки или конъюнктивы. Гораздо реже встречаются опухоли, попадающие в глаз через кровеносные сосуды как метастазы – это могут быть новообразования желудка, молочной железы или костей. Во всех подобных ситуациях пациента направляют к профильным специалистам и онкологам для проведения детальной диагностики и определения тактики лечения.

Федор Рождественский отметил, что опухоли органа зрения относятся к редким патологиям : согласно информации, предоставленной Всемирной организацией здравоохранения, ежегодно в мире регистрируется приблизительно 14 миллионов новых случаев рака, и до 5% из них (около 700 000 случаев в год) приходится на поражения глаз. Злокачественные опухоли органа зрения диагностируют у 100–120 человек на каждый миллион населения ежегодно.

— По словам специалиста, важно учитывать, что многие опухоли на начальных этапах развития не сопровождаются заметными признаками и выявляются неожиданно в процессе планового обследования глаз. При обычном осмотре глазного дна можно заподозрить наличие меланомы сосудистой оболочки (увеальной меланомы), ретинобластомы, внутриглазной лимфомы, а также метастазы в сосудистой оболочке, гемангиому сосудистой оболочки.

Читать также: В чём секрет ореха макадамия: оправдывает ли он свою цену?

Эксперт также отметил, что на начальных этапах, когда лечение наиболее эффективно, многие внутриглазные новообразования протекают бессимптомно. В связи с этим регулярные профилактические визиты к врачу-офтальмологу и обязательный осмотр глазного дна с расширенным зрачком не реже одного раза в год имеют решающее значение для своевременной диагностики.

Варвара Иванова выделила признаки, которые должны насторожить и могут указывать в том числе и на онкологию глаза:

Наблюдение нечеткости изображения в одном или обоих глазах, возникновение двоения.
Покраснение глаз, в совокупности с другими проявлениями, может указывать на наличие заболевания.
Любые изменения, затрагивающие форму или размеры глазного яблока.
Дискомфорт, проявляющийся как боль или чувство давления в области глаза.
Изменения в цвете радужки или зрачка.
Появление пятнистости на радужке.
Ощущение стеснения или давления в области глаза или глазницы.
Частые головные боли или головокружения.

По словам эксперта, для уточнения ситуации требуется консультация врача-офтальмолога и диагностические мероприятия Варвара Иванова.

Посмотреть на сосуды

Изменения сосудов, возникающие при гипертонической болезни (гипертоническая ангиопатия), также могут влиять на зрительную систему, по словам Светлана Петухова. Кровеносные сосуды – артерии и вены, расположенные вблизи зрительного нерва – подвергаются изменениям: просвет артерий уменьшается, отмечается их склерозирование, а вены, напротив, расширяются.

— По характерным признакам, которые можно заметить, будет возможно установить, есть ли у человека склонность к инсульту или скачку артериального давления, и затем направить его на консультацию к кардиологам, терапевтам и врачам общей практики, — отметила эксперт.

Федор Рождественский напомнил, что офтальмоскопия — это уникальная возможность неинвазивно оценить состояние сосудов и нервной ткани , данный метод предоставляет важные сведения о заболеваниях сосудов, связанных с системными нарушениями. Изменения, наблюдаемые на глазном дне при артериальной гипертензии, или гипертонической ретинопатии, подразделяются на стадии — от незначительных до представляющих серьезную опасность.

На начальных этапах развития гипертензии можно заметить сужение артериол, которое называется артериолоспазмом. Артерии при этом выглядят более узкими и извилистыми. Также наблюдается симптом Салюса-Гунна (артериовенозный перекрест): в точке пересечения артерии и вены утолщенная и склерозированная артерия сдавливает вену, что приводит к ее истончению и прогибу. Выделяют три степени проявления этого симптома: на первой стадии вена незначительно вдавлена в сетчатку, на второй она изгибается в форме дуги и становится невидимой в месте перекреста, а на третьей стадии вена полностью пережата и не видна, что создает иллюзию ее «обрыва».

— Он также обратил внимание на изменение светового рефлекса на артериях: в норме рефлекс (полоска света на артерии) довольно узкий. При гипертонии стенка сосуда утолщается, а рефлекс становится более широким и медленным (а впоследствии и серебряным). Это происходит из-за склероза. На поздних стадиях можно увидеть ватообразные очаги мягкого экссудата — участки микроинфарктов слоя нервных волокон сетчатки, вызванные нарушением кровотока. Геморрагии (кровоизлияния) возникают из-за повышенной проницаемости или разрыва стенок сосудов, а твердые экссудаты — отложения липидов и белков — говорят о выходе жидкости из сосудов.

По мнению эксперта, наиболее значимым является, — отек диска зрительного нерва, который указывает на злокачественную артериальную гипертензию . Данное состояние предполагает срочного обращения к врачу, поскольку существует значительный риск развития инсульта и инфаркта.

Что касается инсультов, то, по словам Федора Рождественского, сосуды сетчатки и мозга имеют сходную анатомию и физиологию, поэтому изменения, наблюдаемые на глазном дне, служат непрямым показателем риска развития цереброваскулярных патологий. Ярко выраженные признаки гипертонической ретинопатии напрямую связаны с увеличенным риском инсульта и поражений мозга, обусловленных небольшими сосудами. Специалист обозначил ключевые признаки:

Оклузия центральной артерии сетчатки – это внезапная потеря зрения, не сопровождающаяся болью. При обследовании глазного дна можно заметить значительный отек сетчатки и характерный признак – «вишневая косточка» в макулярной области, а также резкое сужение артерий. Данное состояние можно сравнить с ишемическим инсультом, но уже в области глаза. У людей, перенесших окклюзию центральной артерии сетчатки, существенно повышен риск развития ишемического инсульта головного мозга.
Окклюзия центральной вены сетчатки проявляется обширными кровоизлияниями, отеком сетчатки и нередко развивается на фоне повышенного артериального давления и атеросклеротических изменений.
При диабетической ретинопатии можно заметить микроаневризмы и неоваскуляризацию, которое нередко сопровождается гипертонией и само по себе является фактором риска инсульта.
Бляшки Голленхорста, также известные как эмболы из холестерина, обнаруживаемые в артериях сетчатки, свидетельствуют об атеросклеротических изменениях в сосудах. Обнаружение этих образований указывает на повышенную вероятность развития преходящего ишемического приступа или инсульта.

От печени до почек и щитовидки

Врач-офтальмолог может первым выявить признаки системных заболеваний, затрагивающих печень, почки или щитовидную железу, поскольку многие из них сопровождаются специфическими изменениями в глазах. По словам Федора Рождественского, проблемы с печенью (в частности, печеночная недостаточность, цирроз, гепатит) проявляются, в первую очередь, желтушностью склер (иктеричность) .

— По словам специалиста, при дисфункции печени и повышенном уровне билирубина в крови белки глаз могут приобрести желтоватый оттенок. Это нередко является одним из первых заметных признаков. Кроме того, могут наблюдаться кольца Кайзера-Флейшера – золотисто-коричневые или зеленоватые образования по краю роговицы. Это характерный признак болезни Вильсона-Коновалова, редкого наследственного заболевания, при котором происходит накопление меди в печени и мозге.

Читать также: Ученые разработали способ сделать человеческую кровь непривлекательной для комаров

Ксантелазмы – это желтоватые, плоские бляшки, состоящие из холестерина, которые появляются на веках. Хотя они и связаны с проблемами в обмене жиров, они часто возникают при заболеваниях печени, особенно при застое желчи.

По словам эксперта, офтальмолог способен выявить и признаки заболеваний почек, поскольку почки и артериальное давление взаимосвязаны, а почечная недостаточность зачастую вызывает устойчивую артериальную гипертензию. Офтальмолог может наблюдать ее проявления: сужение артериол, артериовенозные перекресты (симптом Салюса-Гунна), кровоизлияния в сетчатку, «ватообразные» очаги — инфаркты слоя нервных волокон.

Но, по словам Федора Рождественского, самые яркие и специфические глазные проявления — у аутоиммунных заболеваний щитовидной железы :

Эндокринная офтальмопатия, также известная как офтальмопатия Грейвса, является распространенным признаком гипертиреоза, хотя в редких случаях может возникать и при гипотиреозе).
В результате ретракции века верхнее веко отводится вверх, что придает взгляду выражение гнева или удивления (этот признак известен как симптом Дэлримпля).
Неполное смыкание век, известное как лагофтальм, вызвано западением век.
Выстояние глазного яблока вперед, известное также как проптоз, вызвано отеком и увеличением объема тканей, расположенных позади глазного яблока.
Снижение подвижности глазных мышц, как правило, проявляется в затруднении движений вверх и наружу, что может вызывать двоение в глазах (диплопию).
Хемоз: Отек конъюнктивы.
При оптической нейропатии выраженный отек тканей орбиты способен сдавливать зрительный нерв, что может вызвать необратимое ухудшение зрения.

По словам специалиста, отеки и мешки под глазами, особенно заметные с утра, могут быть признаком заболеваний почек Варвара Иванова. Наличие белка в моче – основной признак заболеваний почек. Снижение уровня белка в организме также может приводить к периферическим отекам, особенно в области глаз).

— По словам специалиста, пожелтение склер, или белков глаз, является одним из ключевых признаков заболеваний печени, в первую очередь желтухи (например, гепатита А). Если белки глаз имеют желтоватый оттенок постоянно, это указывает на то, что печень испытывает повышенную нагрузку. Такой признак может быть следствием хронических воспалительных процессов в печени или желчном пузыре, а также циррозом.

Как добавила Варвара Иванова, проблемы со щитовидной железой могут проявляться в виде выпученных глаз (двусторонний экзофтальм), что является характерным признаком, в том числе болезни Базедова – опасного аутоиммунного заболевания. Развитие пучеглазия может быть вызвано нарушением работы центров гипоталамуса и избыточной секрецией гормонов гипофизом.

— Как она пояснила, широко распространено эндокринологическое заболевание — гипертиреоз, характеризующийся повышенной функцией щитовидной железы, — продолжила она Светлана Петухова. — Уже при первичном осмотре у пациента можно заметить из-за воспаления ретробульбарной клетчатки глаз немного выдвигается из глазницы . Это состояние называется экзофтальмом, из-за которого глаза кажутся широко распахнутыми. Кроме того, у нас наблюдаются признаки различных заболеваний печени в поздней стадии, когда склеры уже приобрели желтоватый оттенок, например, гепатит, представляющий собой воспаление печени.

Офтальмолог и другие

В современной медицине роль офтальмолога значительно расширилась и не ограничивается узкой специализацией. Посещение врача-офтальмолога можно рассматривать как важный этап обследования здоровья в целом, поскольку многие системные заболевания проявляются первыми, едва заметными признаками в глазах, и их своевременное выявление может существенно повлиять на эффективность лечения.

По мнению Федора Рождественского, благодаря способности непосредственно отображать кровеносные сосуды и нервную ткань, офтальмолог становится важным участником междисциплинарной группы, которая обеспечивает комплексное лечение пациента. Его заключение нередко служит первым диагностическим признаком, позволяющим предположить наличие серьезного системного заболевания на ранней стадии.

— Эффективное сотрудничество офтальмолога с терапевтами, неврологами, эндокринологами, кардиологами и другими врачами – это не просто совет, а обязательное требование для обеспечения пациенту всесторонней и своевременной медицинской помощи, — отмечает он. — Такой междисциплинарный подход соответствует современным представлениям о качественном медицинском обслуживании. Офтальмолог выполняет в этом процессе ключевую функцию, поскольку глаз — это буквально «окно» в здоровье организма . Офтальмологические признаки могут указывать на системные заболевания, проявляясь до появления других симптомов.

— По состоянию глаз можно заподозрить или диагностировать множество заболеваний, включая системные, — отмечает Светлана Петухова. — В офтальмологии междисциплинарный подход играет значительную роль. Даже несмотря на то, что у нас специализированная клиника, мы ищем специалистов из других областей для сотрудничества и направляем к ним пациентов. После их обследования они возвращаются к нам, и мы совместно с коллегами осуществляем лечение.