Фимоз: подробное руководство

Опуская подробности анатомии, физиологии и гистологии, фимоз – это состояние, характеризующееся невозможностью полного, свободного обнажения головки полового члена из-за стесненного отверстия крайней плоти. Это явление может встречаться в любом возрасте. У новорожденных мальчиков и детей до 4-5 лет (иногда до 6-7 лет) фимоз является нормальным, при условии, что на крайней плоти нет рубцов и хронических воспалений.

Причины развития фимоза

Фимоз – это всегда врожденное состояние? «Он может быть как врожденным, так и приобретенным», – отмечает Арслан Мамедов, отмечает детский хирург, специалист детской урологии и мужских половых заболеваний Клиники МЕДСИ города Санкт-Петербурга. — Даже если к семи или восьми годам головка пениса свободно выходит, это не гарантирует отсутствие последующего сужения крайней оболочки. Это может быть вызвано образованием рубцовой ткани вследствие травмы при попытке преждевременного обнажения головки полового члена, хронических инфекционных заболеваний, а также из-за развития склерозирующей лихении (СЛ). Затруднение выведения головки пениса иногда связано с наличием увеличенной крайней оболочки необычной формы. В этом случае при попытке её раздвинуть для обнажения головки она приобретает вид хоботка».

Относительный фимоз характеризуется тем, что в спокойном состоянии головка полового члена выступает без проблем, однако при эрекции, когда увеличивается объем полового члена и головки, головка не может пройти через кольцо крайней плоти из-за его сужения. При этом не всегда присутствует рубцовая ткань крайней плоти.

«Временная непроходимость может спровоцировать парафимоз – состояние, характеризующееся защемлением головки полового члена в тесном кольце крайней плоти», — поясняет Арслан Мамедов. — «Парафимоз может развиться во время гигиенических процедур (при попытке обнажить головку) или при сексуальном контакте, когда из-за трения происходит частичное отделение кожи и последующее ее застревание. Важно знать, что парафимоз – это неотложная, очень болезненная ситуация, требующая немедленного вмешательства для освобождения головки полового члена. Если самостоятельные попытки оказались безуспешными, необходимо срочно обратиться к врачу». Существуют факторы, отличные от стеснения крайней плоти, которые также могут препятствовать выведению головки пениса. К ним относятся:

• синехии – спайки между крайней плотью и головкой полового члена;
• Укороченная уздечка крайней оболочки, из-за которой полное обнажение головки затруднено, а попытка сделать это вызывает болезненные ощущения.

Проблемы с обнажением головки полового члена можно классифицировать по трем основным категориям:

• физиологический фимоз;
• патологический фимоз (рубцовый — посттравматический или воспалительный, а также гипертрофический и относительный фимоз);
• затруднения, не связанные с сужением крайней плоти.

В чем опасность заболевания

У маленьких детей наиболее часто встречающаяся причина — недостаточная гигиена. Качественный уход за гениталиями становится проблематичным при невозможности обнажить головку полового члена. Это провоцирует развитие воспаления, что проявляется в виде резкого неприятного запаха из-за скопления гнойных выделений под крайней плотью. В результате возникают и психологические трудности.

«Часто родители обращаются к детскому урологу с жалобами на непроизвольное мочеиспускание после посещения туалета или «протекание» в трусах, что также может быть связано с фимозом, — объясняет наш эксперт. – Механизм такого явления довольно прост. Из-за несоответствия размеров отверстия уретры и отверстия крайней плоти происходит накопление мочи между слоями кожи головки полового члена (препуциальная полость) и задержка полного выведения жидкости. После мочеиспускания небольшое количество мочи может подтекать наружу. Если не лечить фимоз, у мужчины возможно снижение качества сексуальной жизни из-за нарушения естественных процессов во время полового акта и уменьшения чувствительности головки полового члена. У партнерши такого мужчины могут возникнуть воспалительные заболевания репродуктивных органов вследствие раздражения и контакта с очагом хронического инфекционно-воспалительного процесса (под крайней плотью). Опасность укороченной уздечки крайней плоти заключается в риске ее повреждения при половом контакте. Укороченная уздечка может вызывать болезненные ощущения во время полового акта, что негативно сказывается на сексуальном здоровье. У взрослых мужчин (обычно старше 45 лет) возрастает вероятность развития онкологических заболеваний слизистых оболочек головки и крайней плоти».

Синехии приводят к тому, что секрет слизистых оболочек задерживается между крайней плотью и головкой полового члена, не выводясь при гигиенических процедурах. Это приводит к образованию белесоватых отложений, известных как смегмолиты (смегма представляет собой смесь секрета желез крайней плоти и отмерших клеток слизистых оболочек). Смегма является благоприятной средой для размножения бактерий. Ее скопление может спровоцировать активное развитие гнойного балланопостита у детей. Обычно этот процесс завершается растворением спаек и выведением гнойного содержимого наружу. При значительных скоплениях смегмы образовавшиеся смегмолиты способны вызывать заметный дискомфорт, зуд и раздражение слизистых оболочек. Учитывая канцерогенные свойства смегмы, ее длительное пребывание в контакте со слизистыми оболочками может увеличить вероятность развития онкологических заболеваний половых органов.

Лечение фимоза

Для родителей важно помнить, что генитальная область у мальчика очень чувствительна, и чтобы избежать психоэмоциональных проблем в детстве и сексуальных расстройств в будущем, любые процедуры не должны вызывать боль, страх или дискомфорт.

Фимоз у мальчиков в возрасте до семи лет считается нормальным состоянием. Дополнительные вмешательства, за исключением соблюдения гигиены, не нужны.

Поддержание чистоты гениталий предполагает проведение мер, направленных на гигиену без нанесения повреждений. Это включает в себя подмывание с аккуратным оттягиванием крайней плоти лишь настолько, насколько это необходимо для доступа к поверхности. Такой подход позволяет избежать травм и тщательно очистить все области от загрязнений, накопившихся за день. «В качестве оптимального средства рекомендуется использовать настои лекарственных растений (например, шалфей, ромашка, череда) или настой коры дуба при отсутствии аллергической реакции, – отмечает наш консультант. – Использование мыла следует ограничивать до двух раз в неделю; оно должно быть основано на молочной кислоте (специальное средство для интимной гигиены), поскольку она способствует поддержанию здоровой микрофлоры и эффективна против вредных бактерий. Нецелесообразно применять антибиотики, антисептики или моющие средства на слизистых оболочках гениталий без четких показаний, так как это может вызвать дисбактериоз – состояние, которое часто приводит к хроническому баланопоститу (воспалению головки полового члена и крайней плоти). Хроническое воспаление, в свою очередь, способствует образованию рубцовой ткани»,

Как проводится лечение синехий при физиологическом фимозе? Следует отметить, что мнения здесь весьма противоречивы. Но в основном специалисты придерживаются следующей тактике.

• Синехии, не сопровождающиеся признаками воспаления, обычно не требуют вмешательства. Они могут расходиться самостоятельно под воздействием утренней спонтанной эрекции или постепенно разделяться в процессе ежедневного приоткрывания крайней плоти во время гигиенических процедур. Этот процесс происходит незаметно и безболезненно.
• Когда синехии формируют пространства с накоплением секреторного отделяемого, целесообразно использовать щадящие способы разделения сращений. Как правило, это предполагает непродолжительное местное использование кортикостероидных средств согласно установленной последовательности. Данный метод позволяет избежать болезненных манипуляций по расхождению спаек.
• В случае развития острого гнойного воспаления в замкнутом пространстве крайней плоти, без непосредственного разделения сращений, к сожалению, не удастся обойтись. Открытие полости выполняется после предварительного обезболивания поверхности кожи.

«Если невозможность полного и беспрепятственного обнажения головки полового члена обусловлена сокращением уздечки крайней плоти, целесообразна операция по коррекции этой структуры», — отмечает Арслан Мамедов. — Хирургическое вмешательство предпочтительнее осуществлять до начала сексуальной активности, так как неловкость партнеров может привести к разрыву уздечки во время первой половой связи. Из-за болезненных ощущений и обильного кровотечения вследствие повреждения сосудов в уздечке могут возникнуть серьезные психологические последствия. В таких ситуациях необходима госпитализация, поскольку самостоятельно остановить кровь не всегда представляется возможным».

Существуют ли различия в подходах к лечению относительного и гипертрофического фимоза? Если состояние не связано с рубцеванием крайней плоти, то рекомендуется начинать с консервативной терапии, включающей постепенное растяжение (тренировку) крайней плоти с использованием мазей, содержащих кортикостероиды, по определенной схеме.

Если эрекция не позволяет свободно, безболезненно и полностью обнажить головку полового члена, рекомендуется хирургическое вмешательство, в том числе возможно проведение пластики крайней плоти.

При рубцовых изменениях крайней плоти консервативные методы лечения неэффективны и опасны дополнительной травматизацией. «При наличии рубцово-измененных тканей показано круговое иссечение крайней плоти с последующими противорубцовыми мероприятиями, — говорит наш эксперт. — Чаще всего оперативное лечение проводится после 4-5 лет, если нет показаний к более раннему сроку оперативного лечения. Полное иссечение крайней плоти в этом случае необходимо, так как риск рецидив весьма велик».

Какие еще факторы могут указывать на необходимость раннего хирургического вмешательства при фимозе?

К таким показаниям относятся:

• Хронический гнойно-воспалительный процесс.
• Повторяющиеся воспаления головки полового члена и преддверия (более четырех эпизодов за один месяц).
• Трудности с отхождением мочи из-за значительно суженного отверстия крайней плоти, диаметром не более 1 миллиметра. Это состояние характеризуется заметным отеком крайней плоти, выделением капель или тонкой струйки мочи через это отверстие, продолжительным процессом мочеиспускания и сильным дискомфортом у ребенка во время этой процедуры.

«Не всегда хирургическое вмешательство при фимозе предполагает полное удаление крайней плоти; если нет противопоказаний, возможно проведение пластической операции крайней плоти», – отмечает Арслан Мамедов. «Определенные трудности с обнажением головки полового члена могут быть связаны с возрастными особенностями и поддаваться консервативному лечению под наблюдением специалиста. Правильный уход за кожей в этой области помогает уменьшить вероятность возникновения состояний, требующих серьезного лечения. И самое важное – любые манипуляции в урогенитальной зоне не должны негативно сказываться на эмоциональном состоянии ребенка, чтобы предотвратить возникновение проблем в будущем».