К сожалению, нередки случаи, когда медицинские учреждения отказываются предоставлять услуги по полису ОМС. Многие пациенты в такой ситуации не знают, куда обратиться и как отстоять свои права. Однако, как правило, закон на стороне заявителя, важно знать последовательность действий и не соглашаться на платное решение вопроса. Помочь разобраться в этой проблеме нам поможет Станислав Наумов. Он рекомендует сохранять спокойствие и действовать обдуманно, поскольку именно первые действия во многом определяют исход всего разбирательства.
Требуйте письменный отказ
В отсутствие его обращения ваши претензии могут не быть рассмотрены. В случае отказа врача в оформлении документа, следует обратиться к главному врачу или его заместителю с письменной просьбой. Уточните, пожалуйста, кто, когда и в чем вам отказал, и настаивайте на оформлении отказа в письменной форме. Если отказ исходит от главврача, запросите внесение соответствующей записи в вашу медицинскую карту, отражающую отказ в оказании помощи. Медицинское учреждение обязано регистрировать все обращения пациентов. Отказ уже является нарушением.
Сохраняйте все доказательства
Вы самостоятельно оплачивали медицинские услуги, которые должны были предоставляться безвозмездно? Обязательно сохраняйте все имеющиеся подтверждающие документы:
-
оригиналы чеков и квитанций об оплате;.
-
выписки из медицинской документации;
-
рецепты и назначения врачей;
-
фотографии больничных листов и других документов;
-
аудио- и видеозаписи (если вы их делали).
Необходимо, чтобы чеки имели хорошую печать, с легко различимыми датами и указанием сумм. Для сохранения информации с чеков, напечатанных на термобумаге, подверженной выцветанию, рекомендуется немедленно сделать их четкую копию. Это позволит подтвердить необоснованность предъявленных требований о платеже и добиться компенсации понесенных затрат в судебном порядке. Не стоит недооценивать важность хранения подтверждающих документов, даже если речь идет о незначительной сумме, поскольку в некоторых случаях они могут оказаться ключевым доказательством .
Обращение в страховую компанию
Страховой представитель обязан защищать ваши интересы при взаимодействии с медицинскими организациями. Вы получаете его услуги безвозмездно, так как стоимость их предоставления покрывается средствами ОМС . Представитель может:
-
проконсультировать о ваших правах и объеме гарантированной медицинской помощи;
-
помочь с записью на прием к нужному специалисту;
-
связаться с медицинским учреждением и потребовать устранения нарушений;
-
инициировать проверку качества оказанной медицинской помощи;
-
составить жалобу в контролирующие органы.
Иногда достаточно лишь одного телефонного звонка в поликлинику от страховой компании, чтобы вопрос был решен в течение нескольких часов. В случае, если устное обращение не принесло результата или возникла необходимость в более детальном рассмотрении вопроса, следует оформить письменную жалобу. В ней обязательно нужно указать:
-
ваши полные данные (ФИО, контакты, номер полиса ОМС);
-
полное наименование и адрес медицинской организации, где нарушили ваши права;
-
подробное описание ситуации: дата обращения, ФИО врача или сотрудника, который отказал в помощи, суть отказа;
-
четко сформулированные требования (например: «Прошу обеспечить проведение МРТ в рамках ОМС») ;
-
копию письменного отказа от медучреждения;
-
копии чеков и квитанций об оплате (если пришлось платить);
-
копии медицинских документов, связанных со случаем;
-
другие доказательства (например, переписку с медучреждением).
Подать жалобу можно непосредственно в офисе страховой организации, направить её заказным письмом или воспользоваться онлайн-сервисом, доступным на сайте компании. Необходимо обязательно сохранять подтверждение отправки жалобы, например, номер входящего документа или квитанцию о вручении письма.
Страховая компания стремится обеспечить соблюдение ваших прав, поскольку несет финансовую ответственность за оказание качественной медицинской помощи. Благодаря вашей заинтересованности, страховщики могут более эффективно осуществлять контроль над медицинскими организациями.
Жалоба в контролирующие органы
Обращение в страховую не дало результата? Необходимо привлекать к решению вопроса государственные надзорные структуры . Первый из них – территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС), осуществляющий контроль за функционированием системы ОМС в вашем регионе.
Подать жалобу в ТФОМС можно:
-
лично в приемные часы (адрес найдете на сайте фонда вашего региона);
-
по телефону горячей линии (обычно указан на полисе ОМС);
-
через официальный сайт (чаще всего есть специальная форма для жалоб).
Если ТФОМС уделяет больше внимания финансовым аспектам, то Обеспечение качества оказываемой медицинской помощи находится под контролем Министерства здравоохранения и Росздравнадзора. Росздравнадзор уделяет пристальное внимание нарушениям порядка оказания медицинской помощи, поскольку подобные обращения часто провоцируют проверки. В случае выявления нарушений, медицинское учреждение может быть оштрафовано на значительную сумму.
В качестве последнего средства защиты выступают прокуратура и судебная система. Обращение к ним оправдано, когда отказ в оказании помощи повлек за собой существенные негативные последствия:
-
вы понесли финансовые убытки (например, платно делали операцию);
-
здоровью был причинен вред (состояние ухудшилось из-за несвоевременной помощи);
-
имеет место грубое нарушение ваших прав.
В случае бездействия врачей можно обратиться в прокуратуру для проведения проверки. Также можно подать в суд иск о возмещении понесенного ущерба. При обращении в эти органы необходимо предоставить все имеющиеся ранее собранные документы. Чем более полным будет представленный пакет, тем оперативнее и результативнее будет рассмотрено обращение.
Как распознать отказ, который является законным, и как действовать в такой ситуации: ваши права и возможные действия
Медицинское учреждение, работающее в рамках системы обязательного медицинского страхования, должно оказывать помощь в соответствии с программой государственных гарантий без взимания платы. Существуют лишь три исключения из этого правила:
-
услуга не входит в программы ОМС (если сомневаетесь, уточните у страхового представителя) ;
-
отсутствуют медицинские показания (такой отказ должен быть аргументирован и оформлен письменно).
-
обращение не по месту прикрепления. Вне зависимости от того, являетесь ли вы пациентом конкретной поликлиники, вам все равно должны предоставить неотложную медицинскую помощь.
Четкое и методичное следование указанным этапам позволит вам обеспечить защиту вашего права на получение бесплатной медицинской помощи. Не отказывайтесь от отстаивания своих прав: ваша решительность не только принесет пользу вам, но и повысит уровень сервиса для всех посетителей медицинских учреждений.
