Хроническое першение и боль в горле: когда стоит обратиться к гастроэнтерологу

Многие пациенты обращаются к врачу-оториноларингологу с жалобами на утренний кашель, который часто бывает весьма ощутимым, так как проявляется сразу после пробуждения, до того, как человек выпьет воды или покинет помещение. Лечение может затягиваться на месяцы, а порой и годы. Полоскания, спреи, антибиотики, иммуномодуляторы, физиотерапевтические процедуры – все эти методы приносят лишь временное улучшение или оказываются неэффективными. Результаты мазков из зева в пределах нормы, вирусы не обнаружены, аллергическая реакция не подтверждается. Пациент сталкивается с повторяющимися циклами обследований, теряет время, средства и доверие к медицине. А источник проблемы нередко находится не в горле. И даже не в носу. Проблема кроется в желудке. Причины этого явления объяснила Анна Гулакова, отоларинголог.

ГЭРБ и ЛФР: две стороны одного процесса

Прежде чем двигаться дальше, важно разобраться в определениях, поскольку неверное понимание терминов часто становится причиной того, что пациенты долгое время получают неадекватное лечение.

ГЭРБ — гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — это патологическое состояние, характеризующееся забросом содержимого желудка (кислоты, ферментов и частично переваренной пищи) в пищевод. В обычных условиях это не происходит. Нижний пищеводный сфинктер, мышечное кольцо, отделяющее пищевод от желудка, должен обеспечивать его герметичность. Если он функционирует ненадлежащим образом, кислота попадает в пищевод. Многие знакомы с типичными признаками гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ): изжога, кислая отрыжка, ощущение тяжести в груди после приема пищи, а иногда и боль, сходная с сердечной. В связи с этим пациенты обращаются к гастроэнтерологу и, как правило, получают адекватное лечение.

Существует также другая форма рефлюкса, которая может проявляться симптомами, характерными для заболеваний верхних дыхательных путей. Она называется ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР). При ЛФР рефлюкс поднимается не только в пищевод, но и выше – в глотку и гортань, то есть в верхние дыхательные пути. В эти области попадают не столько кислота и ферменты, сколько их испарения или микроскопические частицы содержимого желудка. Слизистая оболочка горла и гортани значительно тоньше и чувствительнее, чем слизистая пищевода, поэтому даже незначительное раздражение вызывает выраженные проявления.

Самая сложная особенность функциональной диспепсии заключается в том, что у пациента отсутствуют типичные симптомы изжоги. Он не ощущает жжения в области груди, нет кислого привкуса, и не замечает прямой зависимости между дискомфортом и приемом пищи. Пациент не подозревает о проблеме с желудком, поскольку сам орган пищеварения не проявляет признаков дискомфорта.

Читать также: Проверьте себя: как понять, есть ли у вас зависимость от вейпов

В связи с этим врачи часто называют ЛФР «скрытым рефлюксом», поскольку он не проявляется типичными признаками, характерными для заболеваний желудочно-кишечного тракта. Его речь — прерывистая, с хрипотцой, кашлем и выделениями. Этот тихий звук на протяжении многих лет можно было бы ошибочно принять за хронический тонзиллит, фарингит, ларингит или аллергическую реакцию.

Симптомы, которые должны насторожить

Пациенты чаще всего обращаются к врачу-оториноларингологу с жалобами, соответствующими наиболее распространенным признакам ЛФР.

Дискомфорт в горле или боль, не вызванные острой инфекцией, возникают довольно часто. Иногда человек предполагает наличие хронического тонзиллита, даже если миндалины выглядят нормально.
Пациенты жалуются на ощущение инородного тела в горле. Они характеризуют это как «ощущение препятствия», «затруднение при глотании слюны» или «как будто в горле осталась таблетка» .
Накопление слизи в горле и непрекращающееся желание откашляться. Пациент может ощущать потребность прочищать горло множество раз в течение дня, но без какого-либо облегчения.
Дискомфорт в горле, ощущение першения, сухости и царапанья. Привычные спреи и леденцы оказываются неэффективными или обеспечивают лишь кратковременное облегчение.
Кашель заслуживает особого внимания, особенно если он возникает после приема пищи, физической активности или по утрам сразу после пробуждения. Подобный кашель может продолжаться в течение нескольких недель и не реагировать на обычное лечение.
Затрудненный голос, чаще всего наблюдается по утрам или ближе к вечеру. Он приобретает более низкий тембр, становится хриплым и быстро утомляется при разговоре.
На языке может образовываться белый или желтоватый налет, который чаще всего заметен в задней части ротовой полости.
Многие пациенты испытывают ощущение стекания слизистой массы из носоглотки в горло, что называется постназальным затеком. Зачастую люди считают, что это связано с заболеваниями носа или пазух, однако истинной причиной может быть кислотный рефлюкс.

Продолжительное раздражение приводит к усилению симптомов. Воспаление слизистой гортани может сопровождаться отеком, а на голосовых складках могут формироваться утолщения, известные как «певческие узелки», или гранулемы. При прогрессировании заболевания возможно развитие стеноза гортани, представляющего собой сужение дыхательных путей и требующего комплексного лечения.

Как врач заподозрит ЛФР

Для постановки диагноза «ларингофарингеальный рефлюкс» недостаточно только жалоб пациента. Однако, на основании опроса и осмотра, врач может заподозрить это состояние и направить его к соответствующим специалистам.

Подробный опрос. Врач выясняет, при каких обстоятельствах появляется кашель, существует ли его связь с приемом пищи, положением тела или временем суток. Для пациентов, у которых есть подозрение на рефлюкс, может быть использована анкета.
Эндоскопический осмотр гортани и глотки. Это важный этап диагностики. Отоларинголог осматривает пациента с помощью мягкого гибкого эндоскопа (видеокамеры), введенного через нос. Процедура не вызывает болезненных ощущений, занимает всего несколько минут, но позволяет получить значительный объем данных. Во время ларингофарингоскопии врач может выявить отек и покраснение задней стенки глотки, специфические изменения в области черпаловидных хрящей и межчерпаловидного пространства, отек и покраснение голосовых складок, а также, в некоторых случаях, гранулемы или утолщения. Эти признаки не являются специфичными для рефлюкс-заболевания, однако, в совокупности с характерными жалобами пациента, они представляют собой весомые доказательства.
Назначение диагностической терапии. Врач, специализирующийся на лечении заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта, нередко советует попробовать курс лекарств, снижающих кислотность (в частности, ингибиторов протонной помпы), продолжительностью 2–4 недели. Уменьшение симптомов при этом свидетельствует о высокой вероятности того, что причиной дискомфорта является именно рефлюкс.

Читать также: Почему после анестезии люди смеются или плачут: объяснение анестезиолога

Кто лечит и как

Лечение ЛФР в первую очередь относится к компетенции гастроэнтеролога, а не отоларинголога. Врач-оториноларинголог может выявить потенциальную проблему и предоставить первоначальные советы, однако окончательная диагностика (включая суточную pH-метрию пищевода, гастроскопию) и определение оптимального лечения – это задача гастроэнтеролога. При этом существуют общие рекомендации, которые помогают снизить проявления рефлюкса, и с ними врач-оториноларинголог может ознакомить пациента уже на первом визите.

Режим питания

Чтобы избежать переедания, рекомендуется употреблять пищу 4–5 раз в день, но небольшими порциями, вместо 2–3 раза, но обильно.
Чтобы после приема пищи не лежала, рекомендуется оставаться в вертикальном положении не менее 30–40 минут. Наилучшим вариантом будет спокойное сидение или небольшая прогулка.
Старайтесь не принимать пищу за 2,5–3 часа до сна. Это необходимо учитывать, поскольку ночью сфинктеры находятся в расслабленном состоянии, и вероятность обратного затекания содержимого желудка увеличивается.
Следует исключить из рациона продукты, способствующие возникновению рефлюкса: жирные, жареные, острые, кислые продукты, кофеин, шоколад, мята, газированные напитки и алкоголь.

Образ жизни

Занимайтесь спортом аккуратно. Не стоит приступать к каким-либо физическим упражнениям сразу после приема пищи, лучше подождать не менее часа. Такие действия, как прыжки, бег, наклоны и упражнения на мышцы пресса, могут вызвать рефлюкс.
Чтобы во время сна голова находилась в приподнятом положении, следует использовать кровать с возвышенным основанием. Не рекомендуется использовать высокие подушки, поскольку это может привести к неестественному сгибанию шеи и усугубить рефлюкс. Вместо этого, приподнимите изголовье кровати на 15–20 сантиметров, подложив под ножки бруски или используя клиновидные подушки.
Снижение веса поможет уменьшить внутрибрюшное давление, которое может вызывать рефлюкс.
Запрещено курение. Никотин оказывает расслабляющее воздействие на сфинктеры и негативно влияет на состояние слизистой оболочки.

Читать также: Как победить диабет 2-го типа: 5 важных изменений в образе жизни

Лечение лекарственными препаратами может назначить только специалист по заболеваниям желудочно-кишечного тракта. К наиболее распространенным препаратами относятся блокаторы протонной помпы, такие как омепразол, пантопразол, эзомепразол и другие, которые уменьшают выработку соляной кислоты в желудке. При лечении с помощью ЛФР курс обычно затягивается на срок от одного до трех месяцев, а в некоторых случаях может быть и более продолжительным. Прекращение приема лекарственных средств должно осуществляться постепенно и под наблюдением специалиста.

В каких случаях следует обращаться к гастроэнтерологу, а не к терапевту

Если вы или ваш ребенок страдаете от затяжных проблем с горлом, когда лечение не приносит облегчения, спреи и полоскания не помогают, а кашель повторяется, обратитесь к отоларингологу для исключения ларингофарингеального рефлюкса. Возможно, причина дискомфорта кроется не в горле, а в желудочно-кишечном тракте.

Людям, имеющим факторы риска, таким как избыточный вес, склонность к обильным ночных приемов пищи, предпочтение газированных напитков и жирной еды, курение, частые стрессы и беременность, следует проявлять особую осторожность.

Важное предупреждение

Симптомы, напоминающие ЛФР, могут быть вызваны различными заболеваниями, начиная от аллергических реакций и заканчивая опухолями гортани. Именно поэтому самодиагностика и прием лекарств, снижающих кислотность, без посещения врача недопустимы. Лишь квалифицированный специалист способен провести обследование, определить истинную причину недомогания и подобрать соответствующее лечение.